Autori: K. Hornáček, A. Páleníková
Pracoviská: FRO Bezručova, pri FN, Bratislava, FRO, FN Ružinov, Bratislava

Súhrn
Podľa nášho názoru hipoterapiou (HT) môžeme ovplyvniť aj ontogeneticky starý centrálny posturálny program spúšťaný pri
Vojtovej reflexnej lokomócii. Využívame na to stimulačné polohovanie vychádzajúce z jednotlivých vývojových fáz ontogenézy
dieťaťa. Pri terapeutickej voľbe jednotlivých pozícií stimulačného polohovania vychádzame z vývojového veku dieťaťa a jeho
klinického stavu. Na ovplyvnenie holokinetického obdobia vývoja využívame priečne polohy cez chrbát koňa. Neskôr polohu na
brušku s abdukovanými končatinami do 80° a hlavičkou položenou na chrbte koňa. Postupne imitujeme a facilitujeme pozície
charakteristické z konca I. trimenonu (dieťa je opreté o lakte), II. trimenonu (o vystreté lakte) a z neskorších vývojových období (v polohe na boku, v sede). Z ontogenetického pohľadu začíname najskôr v stoji, neskôr proti smeru a potom v smere kroku koňa.
HT bola doteraz indikovaná len u detí starších ako 3 - 4 roky. Naše skúsenosti so stimulačným polohovaním dojčiat a batoliat nás však presvedčili o tom, že táto kontraindikácia je touto formou HT prekonaná. Naopak, stimulačné polohovanie ako súčasť
komplexnej rehabilitácie nám umožňuje hlavne v kombinácii s reflexnou lokomóciou efektívnejšie pôsobenie, keďže plasticita
mozgu je v tomto období najväčšia. Okrem akcentovania prvkov z vývojovej kineziológie odporúčame využívať aj prvky z
konceptu baby Bobath. U starších detí s CKP neschopných samostatného sedu alebo neschopných udržať hlavu je individuálne
nutné riešiť otázku, či pokračovať v stimulačnom polohovaní, alebo využiť asistované pozície s fyzioterapeutom.

Kľúčové slová: hipoterapia, dojčatá a batoľatá, stimulačné polohovanie, Vojta, Bobath

Komplexný vplyv hipoterapie (HT) je podmienený pôsobením na viacerých vývojových úrovniach ľudského organizmu. Podľa
nášho názoru pôsobí nielen cez staré fylogenetické mechanizmy, ako sú vzory správania (napr. olfaktoriálny most) alebo
predpokladaný energoinformačný systém, ale aj cez ontogeneticky starý globálny posturálny lokomočný vzor. Jeho priamu
stimuláciu využívame pri Vojtovej reflexnej lokomócii pri rôznych postihoch pohybového systému od novorodeneckého obdobia.
Facilitácia globálneho posturálneho lokomočného vzoru HT sa však nevyužívala ani u dojčiat a batoliat, lebo HT je podľa väčšiny HT škôl vo svete vymedzené len pre deti staršie ako 3 – 4 roky. Pre mladšie deti je považovaná za nevhodnú a kontraindikovanú.

Na základe súčasných neurofyziologických poznatkov, českých (1, 2) a našich (3, 4) praktických skúseností s HT si však
myslíme, že práve toto skoré obdobie je veľmi vhodné na využitie HT u detí s neurologickými (predovšetkým ICP), ale aj
ortopedickými postihnutiami. Plasticita CNS ako riadiacej zložky pohybového systému je totiž v tomto období najväčšia a
ovplyvnenie muskuloskeletálneho systému ako výkonnej zložky a senzorickej zložky ako zdroja stimulačných informácií je veľmi intenzívne.
Aj to sú dôvody, prečo podľa nášho názoru môžeme začínať s HT už u niekoľkomesačných detí, hoci (a práve preto, že)
posturálna funkcia dozrieva až do 3. roka. Využívame polohovanie na bruchu, boku a chrbte, neskôr sed. Predpokladáme, že
jednotlivými polohami facilitujeme postupne jednotlivé vývojové fázy posturálnej ontogenézy: štádium samostatných pohybov
končatín, vzorec normálneho držania tela na konci I. a II. trimenonu, otáčanie, šikmý sed, plazenie, lezenie, sedenie, chôdzu,
jemnú motoriku. Facilitačný vplyv môžeme ešte v prípade možností akcentovať stimuláciou spúšťových zón počas HT.
Ide o nové terapeutické postupy v HT a detskej rehabilitácii, a preto sú stále v intenzívnom dynamickom vývoji. Využívať ich
môžeme aj preto, že hoci v 6-9 mesiaci dieťa ešte nemá percepciu hĺbky (výšky polohy, v ktorej sa náchádza), lebo tá vzniká v trojrozmernom vnímaní ako posledná, pri HT výška na koni u malých detí zo skúsenosti nerobí problémy. Častejšie to býva, hoci pôsobia aj iné faktory, v detskej ambulancii.

Stimulačné polohovanie
Začíname polohovacou pozíciou zodpovedajúcou vývojovému veku a klinickému obrazu. Počas celej HT veľmi pozorne
sledujeme klinické prejavy dieťaťa v oblasti psychiky (smiech, plač) a motoriky (prepadávanie hlavy, prejavy únavy) a podľa nich modifikujeme terapeutickú jednotku.
Pri najťažších poruchách z pohľadu posturálnej ontogenézy začíname s polohovaním na brušku dieťaťa kolmo na konský chrbát
(obr. 1). Najskôr v stoji a potom, ale veľmi citlivo a len v krátkych intervaloch, aj v kroku koňa. U dojčiat a batoliat sme
nepreferovali toto antispastické polohovanie, keďže spasticita u takýchto malých detí nebýva ešte výrazná. V súčasnoti ho však z vývojového hladiska považujeme už u dojčiat za indikované a úspešne ho využívame. Deti ho väčšinou dobre prijímajú.
Derkitsovci predpokladajú, že polohovaním pacienta kolmo na konský chrbát s hlavou do kruhu dosahujú predovšetkým
facilitovanie štádia holokinetických samostatných pohybov končatín a s hlavou do kruhu facilitujú plazenie vpred, keďže tu už
pôsobí aj odstredivá sila. Využívajú tieto polohy ako imitáciu a facilitáciu prvých vývojových štádií pohybu a aplikujú ich u
dospelých. My sme začali tieto polohy využívať u dojčiat a batoliat, u ktorých z vývojového veku ide o postihnutie, ktoré môžeme zaradiť do obdobia holokinetických pohybov.
Potom podľa vývoja klinického obrazu s dôrazom na vývojový vek začíname s pozdĺžnym polohovaním na bruchu, s tvárou
položenou na chrbte koňa, podľa Hermannovej (obr. 2). Polohu na chrbte deti väčšinou znášajú až na záver HT. Z
ontogenetického pohľadu najskôr využívame polohu v stoji koňa, potom proti smeru a nakoniec v smere kroku koňa. Horné a
dolné končatiny nastavíme do abdukcie do 80° a semiflexie v lakťových a kolenných kĺboch.
Postupne u časti detí v závislosti od vývojového veku, efektu terapie a klinického obrazu napolohujeme dieťa do vzorca
normálneho držania tela na konci I. trimenonu, opreté o lakte a symfýzu (obr. 3). Hlavu má mimo bázy a môže ňou cielene
pohybovať. Získa tak možnosť prejaviť záujem o okolie. Jeho záujem sa snažíme podporiť emotívne podfarbenou komunikáciou s dieťaťom. Počas kroku koňa dieťa ľahko fixujeme za lakte a kolená. Dolné končatiny sú v semiflexii.
Neskôr podľa vývoja plynule v kroku koňa vystrieme dieťaťu lakte do extenzie. Dieťa tak napolohujeme do vzorca normálneho
držania tela na konci II. trimenonu (obr. 4). Polohu na chrbte znášajú deti na začiatku liečebnej jednotky ťažšie. Treba ju
zaraďovať až na konci HT ako relaxačnú pozíciu (obr. 5).
Formu HT u dojčiat a batoliat a jej pôsobiaci princíp špecifickejšie podľa nás vystihuje pojem stimulačné polohovanie na koni.
Predpokladáme, že z pohľadu vývojovej kineziológie stimulačným polohovaním na koni v nastavenom vzore I. a II. trimenonu v pozdĺžnom polohovaní na brušku imitujeme a facilitujeme hlavne dôležité vývojové fázy – plazenie, lezenie a šikmý sed –
stimulujúc globálny posturálny lokomočný vzor, ale aj neskoršie vývojové štádiá ako sed, chôdza, jemná motorika.
Myslíme si, že obdobne stimulujeme tento centrálny posturálny vzor počas HT aj pri korektnom kontrasede (obr. 6) a neskôr sede, do ktorých postupne prechádzame. Pozíciou sedu počas HT posturálne facilitujeme sed, chôdzu a jemnú motoriku. Tieto sedy pri HT zodpovedajú pozícii ležiaceho dojčaťa na chrbte s vyvinutým 3 mesačným modelom držania tela.
Aj z tohto dôvodu je vhodné u niekoľkomesačných detí rehabilitovaných väčšinou Vojtovou metódou podporiť a sumovať
stimuláciu globálneho lokomočného vzoru aj pomocou HT.

Vychádzajúc z našich skúseností a ak je to z praktickej stránky možné, považujeme za veľmi vhodné a účinné, využívať aj
stimulačné polohovanie v bočných pozíciách: na boku ležiaceho dieťaťa (obr. 7) a v bočnom sede (obr. 8).

Vo väčšine nových pozícií prenáša dieťa váhu najskôr z boka na bok (sprava doľava). Je to vývojovo prvá posturálna aktivita pri sede (bočný sed) aj stoji človeka. Prenášanie váhy z boka na bok môžeme podporiť pri priečnom ľahu cez chrbát koňa. Bočnými pozíciami môžeme facilitovať aj oporu o horné končatiny, ktorá sa najskôr vyvíja ako opora o HK dopredu, potom do bokov a až potom dozadu. Veľmi obľúbenou a efektívnou polohou v období postavovania sa, je pozícia, v ktorej dieťa sedí na flektovaných dolných končatinách a vystretými hornými končatinami sa drží madiel. U detí schopných stoja môžeme využiť aj stoj dieťaťa na konskom chrbte, facilitujúc vzpriamené držanie tela na živej nestabilnej plošine (obr. 9).
Okrem prvkov z vývojovej kineziológie využívanej Vojtovou reflexnou lokomóciou doporučujeme využívať pri HT s dojčatami a
batoľatami aj prvky z konceptu – “baby Bobath”, využívaného od novorodeneckého obdobia. Využívanie ovplyvnenia tonusu,
splynutie do spoločného pohybu (pohojdávanie dopredu a dozadu), hravý prístup a iné, je Bobathovcom a HT veľmi blízke a
výhodne kombinovateľné. V oboch metódach je snaha o splynutie terapeuta a pacienta. Pri HT je snaha o splynutie koňa a
pacienta v kroku koňa a pri Bobathovskom koncepte ide o splynutie fyzioterapeuta a pacienta v rámci pohybových sekvencií.
Vychádzajúc z Pribramovej holografickej koncepcie plošného ukladania pohybových programov, využívame veľkú plasticitu
mozgu, hlavne v detskom veku, spolu s aktiváciou limbického systému pri pozitívnom emočnom náboji počas HT, pri tvorbe
nových a facilitácii starých pohybových programov.

Sme presvedčení, že z vývojového pohľadu je skoré využitie HT plne opodstatnené a veková hranica 3 - 4 rokov, ktorá bola
chápaná pri HT ako kontraindikácia, je prekonaná. V tomto názore nás utvrdzuje aj sledovanie školskej populácie s chybným
držaním tela, u ktorej je evidentné, že porucha postúry nie je len výsledkom preťaženia predtým ideálnej postúry, ale
neadekvátneho vývoja opornej bázy hlavne do konca I. trimenonu.
Máme skúsenosti, že u niekoľkomesačných detí môžeme vykonávať aj prvky PPJ, využívajúc u nich fylogeneticky staré
mechanizmy vzorov správania a energoinformačné procesy.
Samozrejme, citlivé vykonávanie HT u dojčiat a batoliat môže vykonávať len skúsený tím po prísne individuálnom indikovaní
HT fyziatrom a následne za jeho veľmi úzkej spolupráce s fyzioterapeutom, poprípade aj s odborníkom v PPJ. Sme presvedčení, že takto vykonávané stimulačné polohovanie na koni, predstavuje veľmi komplexnú a efektívnu metodiku, významne obohacujúcu rehabilitačné postupy u našich najmenších pacientov.

Literatúra
1. HERMANNOVÁ, H.: Application of developmental kinesiology pinciples in hippotherapy of children under the age of 3 years. XI. International
Congres – The complex influence of therapeutic horse riding. Budapest, 11 – 14. jún 2003, Budapest
2. HERMANNOVÁ, H.: Využitie vývojovej kineziológie v hipoterapii. Kurz hipoterapie – SPAM. Bratislava, 13. X. 2002
3. HORNÁČEK, K.: Basal, though overlooked factors affecting posture in therapeutic riding. XI. International Congres – The complex influence
of therapeutic horse riding. Budapest, 11. – 14. jún 2003, Budapest
4. HORNÁČEK, K. - PÁLENÍKOVÁ, A.: Hippotherapy with several months old babies (video). XI. International Congres – The complex influence
of therapeutic horse riding. Budapest, 11. – 14. jún 2003, Budapest
Kontaktná adresa: K. H., FRO Bezručova 5, pri FN Mickiewiczova 13, 811 69 Bratislava