Autori: V. Rus, B. Kendra, E. Svrčková

Pracovisko: Kúpele Vyšné Ružbachy, a.s.

Súhrn
Práca poukazuje na vykonávanie komplexnej kardiovaskulárnej rehabilitácie v podmienkach kúpeľov a na prínos hipoterapie
v rámci rehabilitácie u pacientov po infarkte myokardu a revaskularizačných zákrokoch

Kľúčové slová: rehabilitácia – infarkt myokardu - hipoterapia

ÚVOD
Ischemická choroba srdca (ICHS) je najčastejšou príčinou morbidity i mortality v priemyselne vyspelých krajinách a predstavuje
závažný medicínsky i spoločensko-ekonomický problém. V Slovenskej republike, ktorá v úmrtnosti na kardiovaskulárne
ochorenia zaujíma popredné miesto v európskom meradle, je tento stav alarmujúci. Súčasná liečba ICHS má za cieľ zastaviť
progresiu základného ochorenia a zlepšiť kvalitu života. Popri neustále sa zdokonaľujúcej medikamentóznej liečbe a
revaskularizačných technikách neoddeliteľnou súčasťou liečby pacientov s ICHS je kardiovaskulárna rehabilitácia.
Práca poukazuje na súčasné možnosti a účinky rehabilitačnej liečby u pacientov s ICHS v podmienkach kúpeľov Vyšné Ružbachy,a.s. Osobitnú pozornosť venuje hipoterapii ako doplnkovej liečbe ICHS. Dotazníkovou metódou práca sleduje príspevok hipoterapie ku kvalite života u pacientov s ICHS a súčasne vyhodnocuje odpoveď pulzovej frekvencie a poruchy rytmu počas hipoterapie.

Hlavnou úlohou lekára pri takom závažnom ochorení, ako je ischemická choroba srdca a jej akútny prejav – akútny infarkt
myokardu, je vrátiť pacientovi nádej. Veľmi vhodným miestom na vrátenie nádeje hlavne u pacientov po infarkte myokardu,
operáciách srdca, ale aj pri iných civilizačných ochoreniach – duševných, onkologických sú kúpeľné zariadenia, ktoré sa
zameriavajú na komplexnú liečbu týchto stavov. Pobyt v kúpeľoch, tamojšia komplexná starostlivosť, klimatické podmienky,
dostatok času to všetko umožňuje liečiť súčasne telo aj dušu, a práve preto je kúpeľná liečba výnimočná a nenahraditeľná.
Kardiovaskulárna rehabilitácia (KVR) je proces, pomocou ktorého sa chorým so srdcovými chorobami snažíme navrátiť a
udržiavať ich optimálny fyziologický, psychologický, sociálny, pracovný a emočný stav. Ide o komplexný prístup k pacientovi
s ICHS, ktorý popri fyzickej aktivite zahŕňa aj dodržiavanie zásad sekundárnej prevencie i ostatných zložiek zmien životného
štýlu.
Pokiaľ definujeme kardiovaskulárnu rehabilitáciu – táto definícia môže byť rôzna, vždy však ide o proces, cestu, ktorá môže
postihnutým navrátiť nádej, môže ich vrátiť do pracovného procesu, vedie k zlepšeniu kvality života, a to v každom veku
a v každom štádiu ochorenia. Ukazuje sa, že v krajinách, kde je nízka úroveň kardiovaskulárnej rehabilitácie, je vysoká morbidita a mortalita na kardiovaskulárne ochorenia. Na vykonávanie kardiovaskulárnej rehabilitácie existujú vo svete centrá. Na Slovensku takéto strediská neexistujú a vychádzajúc z našej tradície, sú to práve kúpeľné zariadenia, ktoré sa špecializujú na vykonávanie komplexnej kardiovaskulárnej rehabilitácie. V týchto zariadeniach sa využíva priaznivé pôsobenie prírodných liečivých zdrojov, prostredia v kombinácii s klasickými medicínskymi postupmi v rámci komplexnej kardiovaskulárnej rehabilitácie, čo je zase prednosťou práce v kúpeľných zariadeniach.
U pacientov po infarkte myokardu sa odporúčajú postupy Európskej kardiologickej spoločnosti a rehabilitačný proces sa delí na
štyri fázy.
I. fáza (nemocničná rehabilitácia)
II. fáza (skorá posthospitalizačná rehabilitácia, s ktorou sa začína čo najskôr od prepustenia s dĺžkou trvania do 3 mesiacov,
pokladá sa za rozhodujúcu pre navodenie potrebných zmien životného štýlu a dodržiavania zásad sekundárnej prevencie)
III. fáza (obdobie stabilizácie, keď sa kladie dôraz na vytrvalostný tréning a pokračovanie v zmenách životného štýlu)
IV. fáza (udržiavacia) (7)

Vďaka pokrokom v liečbe akútneho IM (racionálna farmakoterapia, zdokonaľujúce sa revaskularizačné techniky, komplexná
KVR) sa skracuje čas hospitalizácie a ďalšia liečba sa presúva do ambulantnej sféry, súčasťou ktorej je kúpeľná liečba. Pritom
treba zdôrazniť narastajúci počet potenciálnych kandidátov kardiovaskulárnej rehabilitácie, tak ako bude narastať počet
riešených pacientov revaskularizačným výkonom.
Práve II. a III. fáza kardiovaskulárnej rehabilitácie po akútnom infarkte myokardu a revaskularizačných zákrokoch sú
rozhodujúce pre ďalší vývoj ochorenia a život pacienta.
Na Slovensku sa prakticky II. a III. fáza KVR vykonáva len v kúpeľných zariadeniach, ktoré sa stali prirodzenými centrami
KVR. Nástupy na kúpeľnú liečbu (KL) sú do 3 – 4 mesiacov od prekonania príhody pri nekomplikovaných stavoch - najčastejšie
nekomplikovaný IM a stavy po revaskularizačných zákrokoch ako perkutánna transluminálna koronárna angioplastika (PTCA) a koronárny bypass (CABG). Liečebný pobyt trvá 28 dní .
Na začiatku KL každý pacient absolvuje vstupné vyšetrenie, ktoré pozostáva z fyzikálneho vyšetrenia a vyšetrení, ako EKG,
ECHO, bicyklová ergometria a vypracuje sa rehabilitačný program komplexnej KVR, ktorý zahŕňa riadený a kontrolovaný
pohybový režim - tzv. terapeutický tréning, kde pacientov zaraďujeme do tréningových skupín na základe urobeného záťažového testu a vypočítanej tréningovej tepovej frekvencie (TTF).

I. Riadená pohybová aktivita obsahuje:
a) skupinový liečebný telocvik (cvičenia sú vytrvalostného charakteru so zapájaním veľkých svalových skupín pri
pravidelnej sebakontrole tepovej frekvencie)
b) progresívny ergometrický tréning na stacionárnych bicykloch
c) hydrokinezioterapia (forma voľného plávania alebo forma skupinových cvičení so subjektívnym pocitom komfortu a zapojením veľkých svalových skupín s pravidelnou sebakontrolou tepovej frekvencie

II: Diétny režim - základom je nízkokalorická strava, racionálna proticholesterolová diéta,
(25 – 30 % - lipidy, l5 % - 20 % proteiny , 55 % - 60 % glycidy ) strava s obmedzením tukov, jednoduchých cukrov a soli. S
odporúčaním ovocia, zeleniny, rýb, bieleho mäsa, vločiek, strukovín, jadier, s pitným režimom – minerálne vody s obsahom Ca, Mg, K, malé dávky alkoholu.

III: Balneoterapia a fyziatrická terapia - základnou liečebnou procedúrou sú uhličité kúpele, plynové uhličité kúpele a plynové
injekcie (subkutánna insuflácia zriedeného plynu), ako aj ostatná fyzikálna liečba.

IV: Edukačnoterapeutický program predstavuje veľmi dôležitú súčasť komplexnej KVR v našich kúpeľoch a zameriava sa na
podanie základných informácií o srdcovo-cievnom systéme, etiológii aterosklerózy. Poskytuje podrobné informácie o intervencii
na rizikové faktory ICHS s cieľom zmeniť životný štýl, nie na poslednom mieste je antistresový program.

V: Psychoterapeutický program - so zameraním na priaznivé ovplyvnenie psychiky pacienta.

Treba zdôrazniť, že akútna koronárna príhoda, ako život ohrozujúci stav spúšťa zložitý komplex psychických dejov, človek
prežíva pocity strachu, úzkosti, bezmocnosti i obavy z budúcnosti. Dochádza k narušeniu psychosociálnej homeostázy.
Prevalencia depresie (veľkej a malej) je u pacientov po AIM asi 40 – 45 %. Depresia i úzkosť u pacientov po AIM vedú
k zvýšenému riziku kardiovaskulárnych komplikácií, preto rehabilitácia týchto pacientov v psychickej sfére je neoddeliteľnou
súčasťou KVR. Ďalej treba zdôrazniť, že sympatikový nervový systém (SNS) má dôležitú úlohu pri rozvoji kardiovaskulárnych
ochorení. Jeho chronicky zvýšená aktivita je jadrom metabolického syndrómu, ktorého kľúčovou súčasťou sú hypertenzia,
inzulínová rezistencia, dyslipidémia, obezita.
Chronická zvýšená aktivita SNS vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie, k periférnej rezistencii, zvýšeniu krvného tlaku,
zvýšenému výskytu arytmií, k inzulínovej rezistencii, s následnou dyslipidémiou, rozvojom D. M. typ 2, dysfunkcii endotelu,
vzostupu aktivity trombocytov, hematokritu, vzostupu vazokonstrikčných látok, poklesu vazodilatačných látok, výsledkom čoho
je rozvoj aterosklerózy a sklon k zvýšenej trombogenéze.
Zvýšená aktivita SNS
Inzulínová rezistencia Reologické zmeny Srdcovej frekvencie Vzostup aktiv. Tr
Výskyt arytmií Dyslipidémia Koagulácia
Dysfunkcia endotelu
Krvného tlaku
Aterogenéza Trombogenéza
Základom v oblasti psychosociálnej rehabilitácie u pacientov po infarkte myokardu sú psychologické relaxačné techniky, ktorých cieľom je uvoľnenie pacienta a ovplyvnenie vegetatívneho nervového systému v zmysle zníženia aktivity sympatika. Priaznivé ovplyvnenie sympatika (jeho dezaktivácia) je možné jednak medikamentózne, ale je možné uplatniť nefarmakologické liečebné metódy, akými sú relaxácia, muzikoterapia, HRV bioffedback, a medzi ne možno zaradiť z tohto pohľadu aj najrozšírenejšiu animoterapiu - liečebné jazdenie na koni- hipopetrapiu.

Nefarmakologické ovplyvnenie neurovegetatívneho systému
l. Pravidelný a riadený tréning
- zvýšenie variability srdca - HRV
- zvýšenie senzitivity baroreceptorov (BRS)
- zvýšenie vagotónie
2. Psychologické metódy
- autogénny tréning, relaxácia, meditačné techniky, joga, muzikoterapia
- biofeedback - neuro, HRV
- hipoterapia – ako pedagogicko-psychologické jazdenie

Všeobecné pôsobenie hipoterapie je veľmi široké a predpokladá účinky na:
- facilitácie postúroreflexných mechanizmov
- normalizáciu svalového tonusu
- narušenie patologických stereotypov
- koordináciu pohybov
- mobilizáciu kĺbov, úpravu svalovej dysbalancie
- rytmizáciu organizmu
- zvyšovanie sebadôvery, úpravu emotivity
- odbúravanie nedôvery, úzkosti, strachu
- zlepšenie sebavedomia a sebauvedomovanie
- zlepšenie kooperácie a komunikácie
- tlmenie hyperaktivity, agresivity

HT v rámci liečebnej rehabilitácie u pacientov s ischemickou chorobou srdca možno charakterizovať ako:
1. hiporehabilitáciu - využívanie špeciálnej formy rehabilitácie, keďže u pacientov s ICHS, najmä po akútnom infarkte
myokardu a operáciách srdca, sternotómii, dochádza sekundárne k poruchám pohybovej sústavy. Je pre nich charakteristický
vzorec porúch, ktorý pozostáva z blokád C/Th prechodu, Th chrbtice a horných rebier býva zvýšené napätie so spúšťovými
bodmi vo vzpriamovačoch trupu, prsných a skalenových svaloch, hornej časti m. trapezius a m. subskapulláris. Pri HT
zaraďovanej medzi proprioceptívne neuromuskulárne facilitačné metódy sa zapájaním axiálneho svalstva (osobitne autochtónneho) upravuje svalová dysbalancia,
normalizuje sa svalový tonus a zlepšuje statika. Ide o priaznivé ovplyvnenie svalovej motoriky, svalovej dysbalancie - porúch
ktoré sa vyskytujú prakticky u všetkých pacientov so srdcovo cievnym ochorením.
2. využitie nutnej fyzickej aktivity - záťaže počas jazdenia - problémom je určenie a kontrola fyzickej aktivity počas jazdenia
3. využitie priaznivého efektu na psychiku pacienta - HT pozitívne ovplyvňuje celú osobnosť človeka, znižuje celkové napätie,
anxietu, zvyšuje sebavedomie, má celkove relaxačný efekt s účinkom na zníženie chronicky zvýšenej aktivity sympatiku,
upravuje tým dysbalanciu neurovegetatívneho systému. To všetko má mimoriadny význam u pacientov s ICHS, najmä po infarkte myokardu, u ktorých práve priaznivé pôsobenie na psychiku má dôležitý efekt v liečbe.

Za všeobecné kontraindikácie HT považujeme:
- dekompenzácia jednotlivých systémov, orgánov ( NAP, závažné arytmie, kard. insuficiencia)
- vertigo
- kožné defekty a zmeny
- alergia na srsť
- teplotné ochorenia
- zhoršenie základného ochorenia počas hipoterapie
- akútne ochorenia
- nesúhlas pacienta s liečbou
- neprekonateľný strach z koňa

Za relatívne kontriandikácie považujeme: hmotnosť nad 80 kg, vek nad 65 rokov.
Vlastným pozorovaním sme si chceli overiť efekt liečby hipoterapiou u pacientov po akútnom infarkte myokardu, a to jednak
v objektívnom sledovaní účinku jazdenia v oblasti porúch srdcového rytmu a odpovede na danú záťaž sledovaním srdcovej
frekvencie a činnosti pomocou holterovského monitorovania ekg.
Na druhej strane do určitej miery “objektivizovať” stav pacienta v oblasti subjektívnej sféry vo forme vyjadrenia kvality života
po absolvovaní liečby vo všeobecnej rovine. Sme presvedčení, že subjektívny pocit lepšieho zdravia je u pacientov po infarkte
myokardu rozhodujúci pre motiváciu k zmene životného štýlu .

Popis činností - hipoterapia
Hipoterapia v kúpeľoch Vyšné Ružbachy sa vykonáva vo vonkajšej jazdiarni v kúpeľnom areáli celoročne. Používame tri kone
pripravované hipológom a jeho pomocníkom, ktorí vykonávajú aj vlastnú HT. Lekár s licenciou pre hipoterapiu vykonáva
odborný dozor. Kedže ide o dospelých pacientov, nie je potrebný zvýšený dozor.
Procedúra sa vykonáva 2 - 3x do týždňa, v trvaní l5 minút. Po nástupe na koňa, k čomu sa používa nástupná rampa, pacient sedí na chrbte koňa, ktorý je prikrytý dekou. Pred začatím procedúry sa pacient oboznámi s koňom, procedúra sa vykonáva v kroku koňa, ktorého vodí pomocník. Od pacienta sa požaduje korektný sed na chrbte koňa, v priebehu procedúry sa cvičí na chrbte koňa – ide o uvoľňovacie, rotačné cvičenia, líhanie na koňa, jazda s rozpaženým rukami, jazda s rukami v zátylí, podľa
zdravotného stavu - nutnosť zvýšenej pozornosti u pacientov po sternotómii. Po ukončení procedúry pacient zostupuje z koňa
pomocou rampy.
Pred vykonaním vlastnej procedúry HT u pacientov po akútnom infarkte myokardu musia byť pacienti dobre komponovaní,
spolupracujúci, a tolerujúci záťaž pri ergometrickom vyšetrení nad 90 W.

VLASTNÉ POZOROVANIE
1. Monitoring pulzovej frekvencie a porúch srdcového rytmu u pacientov s ICHS počas hipoterapie
Do sledovaného súboru bolo zaradených 11 pacientov po AIM a revaskularizačných zákrokoch (po AIM 6 pacientov, po CABG 1
pacient, po PTCA 4 pacienti) v priemere po 3-4 mesiacoch od začiatku akútnej koronárnej príhody, event. po intervenčnom
zákroku.
Počet mužov - 10
Počet žien - 1
Priemerný vek 55 rokov.
Sledovali sme odpoveď pulzovej frekvencie a poruchy rytmu počas hipoterapie pomocou Holter monitoringu EKG u 11 pacientov
počas 4-týždňovej kúpelnej liečby. Frekvencia procedúr bola 3x týždenne, trvanie každej procedúry 15 minút. Každá procedúra
prebiehala v kroku koňa s dôrazom na dodržiavanie korektného sedu. Hodnotili sme priemernú pulzovú frekvenciu na začiatku, v strede a na konci kúpeľnej liečby pomocou monitoringu EKG, súčasne sme zaznamenávali maximálnu i minimálnu tepovú frekvenciu počas hipoterapie a poruchy rytmu (pozri prílohu 1).

Výsledky: Sledovaním priemernej pulzovej frekvencie počas HT na začiatku, v strede a na konci KL došlo k predpokladanému
postupnému znižovaniu tepovej frekvencie u 3 pacientov, porovnaním priemernej pulzovej frekvencie počas HT na začiatku
a konci KL došlo k zníženiu tepovej frekvencie u 7 pacientov. Počas HT sme nezaznamenali výskyt závažnejších porúch
srdcového rytmu (ojedinelé predsieňové a komorové extrasystoly).

2. Dotazník globálnej kvality života
Dôležitým pojmom z hľadiska efektu liečby ICHS je kvalita života. Tento pojem možno všeobecne chápať ako súbor fyzických,
psychických a sociálnych aktivít človeka vo vzťahu ku svojmu ekosystému. Týka sa naplnenia jeho životných potrieb a
spokojnosti, vyjadruje mieru adaptácie chorého na jeho životné situácie.
Dotazníkovou metódou sme zisťovali príspevok KL ku globálnej kvalite života v skupine 38 pacientov po AIM a
revaskularizačných zákrokoch počas 4-týždňového pobytu. V danom súbore sme súčasne porovnávali subjektívny účinok KL u
pacientov liečených štandardnými metódami KVR so skupinou pacientov, ktorí podstúpili v rámci KVR aj HT. Každému
pacientovi sme na začiatku a konci KL položili otázku, na akú známku sa cítia pri zohľadnení aktuálneho fyzického a psychického stavu. Pri známkovaní sme použili 7-stupňovú škálu (l výborný…..7 nedostatočný) (pozri prílohu 2,3,4).
Celkový počet pacientov - 38
Počet pacientov liečených štandardnými metódami KVR vrátane HT - 24
Počet mužov - 22
Počet žien - 2
Vekové rozpätie 42 - 65 rokov
Výsledky:
zlepšenie stavu - 19 pacientov
nezmenený stav - 5 pacienti
zhoršenie stavu - 0
Počet pacientov liečených štandardnými metódami KVR bez absolvovania HT - 14
Počet mužov - 12
Počet žien - 2
Vekové rozpätie 39-72 rokov
Výsledky:
zlepšenie stavu - 3 pacienti
nezmenený stav - 11 pacienti
zhoršenie stavu - 0
Z výsledkov dotazníkovej metódy môžeme konštatovať, že HT svojím multifaktoriálnym účinkom v rámci komplexnej KVR
prispieva k zlepšeniu globálnej kvality života u pacientov s ICHS.

Záver
Hipoterapia sa u nás vykonáva ako štandardná procedúra štvrtý rok, a to v II. fáze komplexnej kardiovaskulárnej rehabilitácie u pacientov po nekomplikovanom akútnom infarkte myokardu a po revaskularizačných zákrokoch. Táto liečebná metóda sa
ukazuje veľmi prínosná, keďže sa u pacienta rieši súčasne niekoľko problémov, ako napríklad úprava svalovej dysbalancie a
statiky, ktorá je u pacientov s ICHS často vyznačená. Veľkým prínosom je obnovenie sebadôvery u pacientov po prekonanom
AIM, ktorí sú často anxiózni až fobickí, pretože stratili dôveru v obnovenie svojich síl, kondície. Nezanedbateľný je priaznivý
efekt v zmysle relaxácie, zníženie napätia sympatika, ktorý je v pozadí celého procesu rozvinutého metabolického syndrómu
( hypertenzia, obezita, dyslipidémia, inzulinová rezistencia). Niektoré práce už poukazujú aj na možnosť dávkovanej záťaže
v rámci telesného tréningu, v tejto oblasti však stále zostáva problém kontrolovanej záťaže.
Naša skúsenosť ukazuje, že hipoterapia práve svojím multifaktoriálnym účinkom, ako súčasť komplexnej kardiovaskulárnej
rehabilitácie počas kúpeľnej liečby u poinfarktových a postrevaskularizačných stavov je významným prínosom, nielen tým, že
spestrí pobyt v kúpeľoch, ale významne sa podieľa aj na psychickej rekondícii, obnovení sebadôvery pacienta a uplatnuje sa ako jedna z relaxačných liečebných metód s priaznivým vplyvom na zvýšenú aktivitu SNS, ktorá je významným faktorom v rozvoji aterosklerózy a ischemickej choroby.

Literatúra
1. CAPKO, J.: Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. PRAHA: Grada Publishing, 1998, s. 83 – 84
2. ČELKO, J. - ZÁLEŠAKOVÁ, J. - GÚTH, A.: Hydrokinezioterapia kardiovaskulárnych chorôb. Rehabilitácia, 34, 2001, č. 2, s.
120 – 125
3. DIEŠKA, D. a kol.: Vnútorné lekárstvo 4. 1. vyd. Martin, Osveta, 1990, s. 248 – 254, 442 – 463
4. FRIDRICH, V. - KOVÁŘ, F.: Komentár k odporúčaniam Manažment stabilnej angíny pectoris. Kardiológia, 8, 1998, č. 4, s.
223 – 225
5. GÚTH, A. a kol.: Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. 2. vyd. Bratislava, Liečreh Gúth, 1998, s. 363 – 375
6. HOLLÝ, K. - HORNAČEK, K.: Hipoterapia – liečba pomocou koňa. 1. vyd.: Tlačové centrum ideálnej mládežníckej aktivity,
Slovenská hipoterapeutická asociácia a Zväz telesne postihnutej mládeže, 1998, s. 4 – 80
7. CHALOUPKA, V. - VANĚK, P. - JURÁŇ, F. - LEISSER, J.: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace
u nemocných s ICHS. Doporučené postupy v kardiologii 1. část, 1998, s. 91 - 100
8. KLENER, P. et al.: Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha, Galén, Karolinum, 1998, s. 151 – 154, 719 – 720
9. MIKEŠ, Z.: Telesná aktivita v prevencii ischemickej choroby srdca. Kardiológia, 5, 1996, č. 4, s. 189 – 191
10. TSVERAVA, D. - LORIA, M. - TSERAVA, M.: To the issue of dosage of physical loading applying the biofeedback in patients
impacted with myokardial infarction. The complex influence of therapeutic horse riding – XI International congress, Budapest,
Hungary, 2003, s. 21
Adresa: V. R., Kúpele Vyšné Ružbachy, a. s, 065 02 Vyšné Ružbachy