Pôsobenie hipoterapie na rôzne posturálne lokomočné funkcie pri spastickej kvadruparetickej forme detskej mozgovej obrny

Súhrn

Východiská: Z praxe vieme, že hipoterapia (HT) pozitívne ovplyvňuje hrubú motoriku u pacientov s detskou mozgovou obrnou (DMO). Stále však pretrváva nedostatok prác spĺňajúcich kritériá medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine).

Súbor a metódy: 30 pacientov (priemerný vek 17,77; 3 – 48 rokov; 16 mužov, 14 žien) so spastickou kvadruparetickou formou DMO dostávalo 20 hipoterapií 2 – 3x týždenne. Počas 1., 10. a 20. hipoterapie sme u nich vyšetrovali posturálno-lokomočné funkcie (PLF) pomocou 5-stupňového hipoterapiu hodnotiaceho testu (HHT). Kontrolná skupina 15 pacientov so spastickou kvadruparetickou formou DMO, (priemerný vek 19,07, 7 – 41 rokov, 8 mužov, 7 žien), bez hippoterapie bola vyšetrená dvakrát v priebehu 10 týždňov. Obe skupiny dostávali štandardnú rehabilitáciu. Výsledky sme spracovali pomocou štatistického softvéru SPSS a využili sme t-test, párový t-test. Pri štatistických testoch sme určili hladinu štatistickej významnosti alfa = 0,05.

Výsledky: Hipoterapiu hodnotiaci test poukázal na štatisticky signifikantné zlepšenie takmer všetkých vyšetrovaných posturálno-lokomočných funkcií (chôdza, vysadanie na koňa, držanie trupu, hlavy, panvy, dolných končatín, prispôsobenie sa pohybu koňa atď.) medzi 1. a 10, 1. a 20. ako aj medzi 10. a 20. hipoterapiou (P = 0,043 až P = 0,000). Najvýraznejšie zlepšenie sa zväčša prejavilo už medzi 1. a 10. hipoterapiou. V kontrolnej skupine sme nezaznamenali zmeny v žiadnej posturálno-lokomočnej funkcii.

Záver: Priaznivé pôsobenie HT na hrubú motoriku u pacientov so spastickou formou DMO je intenzívne, najvýraznejšie medzi 1. a 10. hipoterapiou.

Kľúčové slová: hipoterapia – detská mozgová obrna – postúra.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 282-286

Summary

Background: We know from our practice that hippotherapy has positive effects on the gross motor skills by patients with cerebral palsy (CP). Despite this there are not enough studies accepted by evidence based medicine.

Method: 30 patients (14 women, 16 men, with the average age 17.77 years, 3-48 years old) with spastic quadruparetic form of cerebral palsy received 20 hippotherapy (HT) sessions, 2-3 times weekly. We were evaluating their postural-locomotion functions (PLFs) during the 1st, 10th and 20th sessions of HT with a 5-degree hippotherapy evaluating test (HET) www.sha.handicap.sk. We evaluated the control group of 15 patients with spastic quadruparetic form of cerebral palsy (7 women, 8 men with the average age 19.07 years, 7-41 years old) without HT, in two examinations during the course of 10 weeks. Both groups were receiving standard rehabilitation therapy. The results were processed through SPSS statistical software. During evaluations, we used the t-test, the paired t-test. In our statistical testing, we considered the level of statistical significance alfa=0.05.

Results: HET pointed to statistically significant improvement (P=0.043 – P=000) of individual PLFs (walking, mounting the horse, sitting on the horse, adjusting to the move of the horse, head posture, trunk posture, position of pelvis, etc.) between the 1st and the 10th the sessions, than the 1st and the 20th the sessions as well as between the 10th and the 20th sessions of HT, most of the time. The most significant improvement was typically observed between the 1st and the 10th HT. In the control group, we did not record any changes in the PLFs.

Conclusion: HT influences the gross motor skills very intensive, at most between the 1st and the 10th HT sessions.

Key words: cerebral palsy, hippotherapy, posture.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 282-286


Úvod

Dlhodobo sa zvyšuje počet osôb s poškodením centrálneho nervového systému (CNS). Zväčša ide o závažné a klinicky ireverzibilné mnohopočetné poškodenia ovplyvňujúce pacienta zdravotne aj sociálne na celý život. Aj z týchto dôvodov rastie snaha o hľadanie nových terapeutických postupov, ktoré by minimalizovali vplyv poškodenia CNS a súčasne potencovali možnosti integrácie týchto pacientov. Medzi znovuobjavené postupy, ktoré sa dajú využiť na ovplyvnenie telesnej, psychickej, zmyslovej a sociálnej oblasti človeka, môžeme zaradiť hipoterapiu (HT) – liečbu pomocou koňa.

Hipoterapiu považujeme za metodiku, ktorú v rehabilitácii centrálnych paréz, osobitne pri detskej mozgovej obrne (DMO), môžeme pre jej efektivitu priradiť k základným postupom – Vojtovej reflexnej lokomócii a Bobathovskému konceptu. Z klinických skúseností vieme, že v porovnaní s týmito najčastejšie využívanými metodikami má okrem výrazného ovplyvnenia posturálno-lokomočných funkcií a svalového tonusu ešte širší rozmer vplyvu, predovšetkým v oblasti mentálnej nadstavby. To odľahčuje a znižuje potrebu rehabilitačnej a ošetrovateľskej starostlivosti, na ktorú je pacient s DMO celoživotne naviazaný.

V našej práci sme sledovali pôsobenie hipoterapie na posturálno-lokomočné funkcie pri najťažšej forme DMO – spastickej kvadruparéze. Posturálny a lokomočný systém patria k základným funkčným systémom pohybového aparátu. Posturálna a lokomočná funkcia sa označujú spoločne aj ako hrubá motorika. Tá má za úlohu zaistiť stabilitu pôvodnej polohy v pokoji, polohy pohybovej sústavy a súčasne umožniť zmenu polohy jednotlivých segmentov i celého tela v priestore tak, aby pohybová sústava bola schopná zaistiť základné životné potreby.

Hoci uplatňovanie rehabilitačných postupov si v ostatných rokoch začalo upevňovať svoje opodstatnené pozície, využívanie zvierat pri liečbe ľudí bude pre mnohých ešte vždy niečo alternatívne až neseriózne napriek tomu, že práve v ostatných rokoch sa začína zdať, že strata kontaktu s prírodou a domestifikovanými zvieratami sa prejavuje ako negatívum v širších súvislostiach. Aj na podklade takýchto poznatkov sa hlavne v rehabilitácii a psychiatrii rozširujú rôzne formy animoterapie a potreba inštitucionalizovať a zabudovať takéto odborné aktivity do zdravotných systémov.

Hoci už dnes existuje istá škála prác o pôsobení hipoterapie, podľa kritérií medicíny založenej na dôkazoch možno len veľmi malé množstvo z nich považovať za plne akceptovateľné (1, 9). Napriek tomu, že celkové pôsobenie HT je problematicky objektivizovateľné, chceli sme aj našou prácou priblížiť túto metodiku k modernej, vedecky overenej medicíne a priradiť ju k základným rehabilitačným postupom.
Cieľ

Primárnym cieľom našej štúdie bolo zlepšiť kvalitu života, osobitne u pacientov so spastickou kvadruparetickou formou detskej mozgovej obrny. V praktickej rovine bolo cieľom štúdie sledovať vplyv hipoterapie na vybrané posturálno-lokomočné funkcie u nich.
Hypotézy

Naša práca vychádzala z týchto hypotéz:

1. U pacientov s DMO, so spastickou kvadruparézou sme predpokladali, že po 20 HT jednotkách (HTj) dosiahneme úpravu niekoľkých posturálno-lokomočných funkcií.
2. Predpokladali sme, že pozitívny efekt hipoterapie na niektoré posturálno-lokomočné funkcie sa prejaví už po 10. HT jednotke.
Súbor a metódy

Posturálno-lokomočné funkcie sme hodnotili v sledovanom aj kontrolnom súbore pacientov so spastickou kvadruparetickou formou detskej mozgovej mozgovej obrny. Priemerný vek sledovaného súboru 30 pacientov bol 17,77 roka, v rozmedzí 3 až 48 rokov. Z toho bolo 16 mužov (53,3 %) a 14 žien (46,7 %). Hodnotili sme posturálno-lokomočné funkcie počas 1., 10. a 20. HT jednotky. Kontrolný súbor 15 probandov sa skladal z 8 mužov (53,3 %) a 7 žien (46,7 %). Priemerný vek bol 19,07 roka, v rozpätí. 7 – 41 rokov. Posturálno-lokomočnú funkciu sme hodnotili pomocou testu hodnotiaceho hipoterapiu (6). Stupňovito odráža schopnosť vykonať danú posturálno-lokomočnú funkciu (stupeň 1) až neschopnosť vykonať sledovanú posturálno-lokomočnú funkciu (stupeň 5).

V našom súbore sme sledovali vplyv hipoterapie na chôdzu a vysadanie na koňa. Sed na koni, postavenie trupu, postavenie hlavy a krku sme hodnotili samostatne na stojacom a samostatne na kráčajúcom koni. Na kráčajúcom koni sme sledovali postavenie pliec a prispôsobenie sa pohybu koňa. Na stojacom koni sme vyšetrovali postavenie panvy, dolných končatín, uchopenie mädiel a opozíciu palcov pre obe horné končatiny samostatne. Vyšetrenie pomocou HHT trvá približne 15 minút.

Pacienti v sledovanom súbore absolvovali 20 hipoterapeutických jednotiek (HTj) po 20 – 30 minútach, 2-3 x týždenne. Kontrolná skupina 15 probandov nedostávala hipoterapiu. Základný rehabilitačný program sa u pacientov v sledovanom, ani kontrolnom súbore počas štúdie nemenil. Vstupné a záverečné vyšetrenie sme vykonali v oboch skupinách v rozmedzí 10 – 12 týždňov. V sledovanom súbore sme hodnotili PLF aj po 10. hipoterapeutickej jednotke.

Všetky klinické vyšetrenia pacientov a hodnotenia sledovaných faktorov vykonával jeden fyziater. Keďže išlo zväčša o pacientov zo sociálne slabších skupín, zabezpečili sme pre nich sponzorstvo na vykonávanie celej hipoterapie. Výsledky sme spracovali pomocou štatistického softvéru SPSS a pri vyhodnocovaní sme využili t-test, párový t-test. Pri štatistických testoch sme určili hladinu štatistickej významnosti alfa = 0,05.
Výsledky

V sledovanom súbore sa v hodnotení jednotlivých 18 situácií pôsobenia hipoterapie na hrubú a jemnú motoriku pomocou testu hodnotiaceho hipoterapiu prejavili štatisticky významné rozdiely vo väčšine sledovaných posturálno-lokomočných funkcií. V kontrolnom súbore sme nezaznamenali žiadnu dynamiku v hodnotení jednotlivých posturálno-lokomočných funkcií.

Pomocou hipoterapie sme štatisticky veľmi významne (P = 0,000 a P = 0,001) vo všetkých troch porovnaniach nameraných hodnôt (medzi 1. a 10, 1. a 20., ako aj medzi 10. a 20. HT) ovplyvnili väčšinu posturálno-lokomočných funkcií: sed na stojacom, ale aj na kráčajúcom koni, aktívne korigovateľné postavenie trupu na stojacom koni, aktívne nekorigovateľné postavenie trupu na stojacom koni, aktívne korigovateľné postavenie trupu na kráčajúcom koni, prispôsobenie sa pohybu koňa, postavenie DK a postavenie hlavy a šije v stoji, ale aj pri kroku koňa (tab. 1, 2).

Hodnotená posturálno-lokomočná funkcia „vysadanie na koňa“ imituje a približuje sa v praktickom živote zmene polohy pacienta, napr. pri sadaní si do vozíka a pod. V priebehu hipoterapie sme pri sledovaní pôsobenia hipoterapie na vysadanie na koňa zaznamenali tendenciu zlepšovania aj tejto činnosti. Prejavilo sa to presúvaním pacientov z vyšších stupňov HHT predstavujúcich závažnejšie klinické postihnutie a väčšiu potrebu rehabilitačnej a ošetrovateľskej asistencie, do nižších stupňov testu hodnotiaceho hipoterapiu (tab. 3). Vzájomné porovnanie nameraných hodnôt ukázalo, že pomocou hipoterapie sme štatisticky významne ovplyvnili aj túto posturálno-lokomočnú funkciu (tab. 4).



Hodnotená posturálno-lokomočná funkcia „chôdza“ predstavuje základný pohybový stereotyp v ľudskom živote. Vzájomné porovnanie priemerných hodnôt sledovanej posturálno-lokomočnej funkcie chôdza bolo vo všetkých porovnaniach štatisticky významné (tab. 5).



Štatisticky významné zmeny sme zaznamenali aj vo väčšine porovnaní hodnotených vyšetrení: postavenia panvy pri stoji koňa (tab. 6), aktívne nekorigovateľné postavenie trupu na kráčajúcom koni (tab. 7) a postavenie pliec v sede na kráčajúcom koni (tab. 8). Pri sledovaní pôsobenia hipoterapie na jemnú motoriku (uchopovanie mädiel a opozícia palca) sme nezaznamenali žiadne štatisticky významné zmeny.


Diskusia

Jedným z najefektívnejších pôsobení hipoterapie na človeka je ovplyvnenie jeho posturálno-lokomočných funkcií (2, 4, 5, 7). Ide o základné funkcie potrebné pre existenciu a kvalitu života človeka. Posturálne funkcie sú odrazom zrelosti centrálneho nervového systému. U pacientov s DMO je vždy porucha v základných modeloch posturálneho vývoja a nikdy nie je dokončená ich plná zrelosť. Vývoj dieťaťa s DMO sa odohráva na báze abnormálneho posturálneho tonusu a s nedostatkom rôznorodých pohybových vzorov. A práve hipoterapia môže pacientovi s DMO poskytnúť obrovské spektrum chýbajúcich fyziologickejších podnetov ovplyvňujúcich proces naučenia sa určitých pohybových schopností ako v oblasti posturálnych programov, tak aj v oblasti lokomočných programov.

Hodnotenie posturálnej motoriky (vzpriamovanie z ľahu, typ sedenia, státia a lokomócie) je racionálnym predpokladom pre funkčný prístup v diagnostike a terapii pohybových funkcií. Z toho vychádza a to sleduje aj test hodnotiaci hipoterapiu (HHT), ktorý sme využili v našej práci. Z pohľadu praktického života človeka je možnosť aktívnej zmeny polohy a schopnosti udržať ju bazálnou podmienkou samostatnosti. Naše výsledky v sledovanom súbore ukázali štatisticky významné zlepšovanie jednotlivých sledovaných posturálno-lokomočných funkcií počas hipoterapie, a to v zhode s prácami iných autorov (2, 4, 8, 10). Osobitnú pozornosť si zaslúži zistenie, že pozitívny efekt hipoterapie na posturálno-lokomočné funkcie sa prejavil už do 10 HT jednotiek, čo sa zhoduje s našou klinickou skúsenosťou a čo naznačili aj sledovania renomovaných odborníkov (11).

Veľavravné sú aj výsledky v kontrolnom súbore, kde boli všetky sledované posturálno-lokomočné funkcie zo vstupného aj výstupného vyšetrenia na rovnakej úrovni, a preto sa medzi nimi neprejavili žiadne štatisticky významné zmeny, hoci počas sledovaného obdobia dostávali pacienti oboch súborov štandardnú rehabilitačnú liečbu. Porovnávanie rozdielov hodnôt vstupného a výstupného testu hodnotiaceho hipoterapiu medzi sledovaným a kontrolným súborom ukázalo veľmi vysokú štatistickú významnosť P = 0,000. To podporuje naše predpoklady, že hipoterapia je účinná rehabilitačná metóda ovplyvňujúca posturálno-lokomočné funkcie u pacientov so spastickou kvadruparézou.

Hodnotenie jednotlivých posturálno-lokomočných funkcií ukázalo na veľké terapeutické možnosti hipoterapie, na ktoré u pacientov so špeciálnymi potrebami musíme hľadieť aj z pohľadu zabezpečenia životných funkcií. Hodnotená posturálno-lokomočná funkcia „vysadanie na koňa“ imituje v praktickom živote zmenu polohy pacienta napr. pri sadaní si do vane, do vozíka, na WC, pri líhaní si do postele a pod. Výsledky z nášho sledovaného súboru poukázali na výrazné ovplyvnenie tejto činnosti, a tým na možnú podporu väčšej samostatnosti pacienta a na zníženie potrieb fyzicky náročnejších rehabilitačných a ošetrovateľských výkonov. Pri vstupnom vyšetrení 87 % pacientov potrebovalo pomoc, 47 % pacientov potrebovalo plnú asistenciu. Počas 20. HTj už len 50 % pacientov potrebovalo pomoc, len 23 % pacientov potrebovalo plnú asistenciu a 27 % pacientom stačila ľahká asistencia. Pozitívnym zistením bolo aj to, že už po 10. HTj 43 % pacientov nepotrebovalo pomoc a len necelých 37 % pacientov potrebovalo plnú asistenciu pri vysadaní na koňa, 20 % pacientom stačila ľahká asistencia.

Z podobného pohľadu možno rozobrať aj ďalšie posturálno-lokomočné funkcie. Pri chôdzi je to získavanie samostatnosti a bezpečnosti pri premiestňovaní sa v priestore, pri sede schopnosť vykonať čo najdlhšie a čo s najlepším komfortom túto posturálno-lokomočnú funkciu, s ktorou je veľká časť pacientov so spastickou kvadruparézou celoživotne zviazaná. Ovplyvnenie sedu, ako aj schopnosti aktívne udržať hlavu vo vzpriamenom postavení umožňuje bezpečnejší prísun a príjem potravín a komunikáciu s okolím. Postavenie panvy zohráva dôležitú úlohu pri správnom vývoji pohybového systému a v rámci optimálnej funkcie hrubej motoriky ovplyvňuje sed, stoj, chôdzu (3). Tú negatívne ovplyvňuje aj spastické postavenie dolných končatín. Ovplyvnením držania pliec a trupu hipoterapia ovplyvňuje nielen pohybový, ale aj kardiopulmonálny systém.

Pri sledovaní pôsobenia hipoterapie na posturálno-lokomočné funkcie sme zaznamenali ich zlepšovanie. V našej štúdii sa to prejavilo presúvaním pacientov z vyšších stupňov HHT, predstavujúcich závažnejšie klinické postihnutie a väčšiu potrebu rehabilitačnej a ošetrovateľskej asistencie, do nižších stupňov. Tieto výsledky považujeme za veľmi dôležité a povzbudzujúce, keďže ovplyvnenie posturálno-lokomočnej funkcie je ťažké a doterajšími liečebnými postupmi zatiaľ neuspokojujúce.

Úprava porušenej jemnej motoriky predstavuje pre človeka výrazné možnosti. V našom súbore sme nezachytili žiadnu dynamiku. Možno predpokladať, že samotná vyšetrovacia škála v rámci testu hodnotiaceho hipoterapiu nebola taká citlivá, aby zachytila úpravu jemnej motoriky u sledovaných pacientov. Z praxe však vieme, že hipoterapia ovplyvňuje aj jemnú motoriku.

V rámci komplexného pôsobenia hipoterapie sme počas nášho sledovania zachytili aj jej pôsobenie na upevňovanie rodinných vzťahov (na hipoterapiu začali chodiť obaja rodičia, boli hrdí na dieťa, sedeli na koni spoločne atď.). Rodičia udávali, že deti sa psychomotoricky zlepšovali. Aj to možno považovať za prvky komplexnej rehabilitácie pôsobiace v rámci udržiavania a podporovania optimálneho zdravotného stavu osoby, rodiny a komunity v rôznych životných situáciách.
Záver

Cieľom práce bola objektivizácia klinicky známeho pôsobenia hipoterapie na posturálno-lokomočné funkcie, čím sme chceli priblížiť túto metodiku k modernej, vedecky overenej medicíne a priradiť ju k základným rehabilitačným postupom. Sme presvedčení, že naša štúdia priniesla nové poznatky v danej problematike. Je nádej, že keď sa zhrnuté informácie budú presadzovať, široké spektrum pacientov bude obohatené o ďalšiu efektívnu diagnosticko-liečebnú metódu. O to viac, že cieľom súčasného prístupu už nie je len predlžovanie života pacienta so špeciálnymi potrebami, ale aj prihliadanie na kvalitu jeho života, osobitne vo vzťahu k potrebnej rehabilitačnej a ošetrovateľskej starostlivosti a na možnosti aktívneho začleňovania pacienta do spoločenského života.
Literatúra

1. BROUWERS, M., GERASSIMOVA, M., VERMEER, A.: Therapeutic riding for children with developmental disabilities, evaluation of the intervention research. A literature review. Programme and Abstracts. XI. International Congres: The complex influence of therapeutic horse riding. Budapešt, 11. – 14. jún, 2003, s. 112.
2. CUNHA, A.B., NOVAES, A., REZENDE, G.F., CORREA, L.C., GARBELLINI, D., MALUF, D., NEGRI, A., CALDAS, A.P., OLIVIERA, T.P., HADDAD, C.M.: Hippotherapy results on muscular tonus lower limbs and motor performance in children with spastic cerebral palsy. Sci Educ J Therap Riding, New Zealand: Massey University Printery, 2007, s. 2-4.
3. DVOŘÁKOVÁ, T., JANURA, M., STROMŠÍK, P.: The comparison of pelvis movements during human gait and riding on a horse. Programme and Abstracts. XI. International Congres: The complex influence of therapeutic horse riding. Budapest, 11 – 14. jún, 2003, Maďarsko, s. 23.
4. HAMMER, A., NILSAGARD, Y., FORSBERG, A., PEPA, H., SKARGREN, E., OBERG, B.: Evalution of therapeutic riding (Sweden)/hippotherapy (United States). A single-subject experimental desing study replicated in eleven patients with multiple sclerosis. Physiother Theory Pract, 21, 2005, č. 1, s. 51-77.
5. Gúth, A. a kol.: Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov, Bratislava: Liečreh, 2005, 470 s.
6. Gúth, A.: Výchovná rehabilitácia alebo ako učiť Pilatesa do školy chrbtice. Bratislava: Liečreh, 2006, 112 s.
7. Hornáček, K., Gúth, A.: Marcus Aurelius, Ľudovít Štúr a hipoterapia. Rehabilitácia, 29, 1996, č. 3, s. 182-183.
8. HORNÁČEK, K., JENČÍKOVÁ, A., HLAVAČKA, F.: Rehabilitácia dorzalgií hipoterapiou. Lek Obz, 57, 2008, č. 10, s. 425-431.
9. HORNÁČEK, K.: Hipoterapiu hodnotiaci test. In: GÚTH, A.: Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh, 2003, s.134-135.
10. HORNÁČEK, K.: Basal, though overlooked factors affecting posture in therapeutic riding. Sci Educ J Therap Riding, New Zealand: Massey University Pointery, 2005, s. 1-11.
11. LOW, S.: Therapeutic horseback riding: its effects on gait and gross motor function in children with cerebral palsy. Sci Educ J Therap Riding, New Zealand: Massey University Printery, 2005, s. 12-24.
12. MacKINNON, J.: What is the state of hippotherapy research and where should we go from here? Sci Educ J Therap Riding, New Zealand: Massey University Pointery, 2005, s. 65-89.
13. STERBA, J.: Does horseback riding therapy or therapy-directed hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy? Develop Med Child Neurol, 49, 2007, č. 1, s. 68-73.
14. WOULD, J.: Improved gait in two children with cerebral palsy after hippotherapy: Two case reports. Sci Educ J Therap Riding, 1998, s. 51-58.